Rapports d’enquête médico-légale

En vertu de la Loi sur les enquêtes médico-légales, le médecin légiste en chef peut ordonner la tenue d’une enquête médico-légale sur le décès d’une personne. Un juge de la Cour provinciale préside cette enquête. Après l’enquête, le juge soumet un rapport et peut recommander que des changements soient apportés aux programmes, politiques et pratiques du gouvernement s’il estime que cela peut diminuer le risque de décès dans des circonstances semblables.

Les rapports d’enquêtes médico-légales sont publiés sur le site Web des Tribunaux du Manitoba.

Depuis 1985 et à la suite d’un accord avec le médecin légiste en chef, il appartient à l’ombudsman du Manitoba de faire un suivi auprès du ministère du gouvernement provincial, de l’organisme, du conseil, de la commission ou de la municipalité à l’égard duquel ou de laquelle des recommandations ont été formulées, pour déterminer quelles mesures ont été prises.

En 2008, l’ombudsman du Manitoba a commencé à produire des rapports énonçant publiquement les réponses apportées aux recommandations. Pour les dossiers ayant fait l’objet d’un examen complet de la part de l’ombudsman, il existe un rapport définitif.

Ces rapports n’existent qu’en anglais.

Les rapports sont disponible en divers formats sur demande.

Veuillez noter que les rapports d’enquête médico-légale fournis par la Cour provinciale du Manitoba pourraient n’être disponibles qu’en anglais.

Adriel Shworob – 2024-10-01
Le 10 mars 2020, le Service de police de Winnipeg s’est rendu à la résidence d’Adriel Shworob à la suite d’une série d’appels au 911 provenant de sa résidence et de ses voisins. Après une soirée sans particularités à la maison, Adriel a attaqué son père et la conjointe de son père avec un couteau pendant qu’ils dormaient. À leur arrivée, les policiers ont trouvé Adriel par-dessus son père, qui était étendu au sol à l’extérieur. Les agents ont tenté de désamorcer la situation. Un agent a fini par utiliser un pistolet à décharge électrique à trois reprises. Malheureusement, le pistolet n’a pas donné l’effet souhaité et l’attaque du père d’Adriel se poursuivait. Les agents ont conclu qu’ils n’avaient d’autres choix que d’utiliser leur arme à feu. Le juge présidant l’enquête a indiqué que, dans ce cas-ci, les pistolets à décharge électrique avaient été inefficaces et que les policiers se sont retrouvés sans arme intermédiaire utilisable. Le juge a conclu que l’intervention policière était adéquate dans les circonstances. Le juge a délivré deux recommandations liées à l’étude et à l’examen des armes intermédiaires à la disposition des agents de patrouille généraux. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 28 juin 2024.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Shworob, Adriel - 28 Juin, 2024

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : À venir
Amanda Zygarliski – 2024-10-01
Amanda Zygarliski résidait au Centre correctionnel pour femmes au moment de son décès. Le 15 mai 2021, Mme Zygarliski mangeait un repas dans sa cellule sous vidéosurveillance, qu’elle occupait seule. Peu de temps après avoir commencé son repas, elle a manifesté des signes d’étouffement. Après avoir fait des signes à la caméra de sécurité et avoir appuyé sur le bouton d’interphone dans sa cellule, elle est tombée au sol et a cessé de bouger. Environ 35 minutes plus tard, des agents sont entrés dans sa cellule et ont fait des manœuvres de réanimation. Plus tôt dans la journée, Mme Zygarliski était censée être libérée pour être prise en charge par un organisme communautaire désigné. Toutefois, lorsque les représentants sont arrivés, ils n’avaient pas la documentation appropriée avec eux. Le Centre correctionnel pour femmes a demandé aux représentants de revenir avec les bons documents. Le juge présidant l’enquête a délivré trois constatations et deux recommandations pour prévenir tout décès semblable. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 15 juillet 2024.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Zygarliski, Amanda - 15 Juillet, 2024

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : À venir
Evan Caron et Adrian Lacquette – 2024-10-01
Une seule enquête médico-légale a été réalisée sur les décès d’Adrian Lacquette et d’Evan Caron. M. Lacquette et M. Caron, deux hommes autochtones, ont été tués par des agents du Service de police de Winnipeg.

Le 13 septembre 2017, des membres du Service de police de Winnipeg ont enquêté sur plusieurs incidents liés à un suspect muni d’une arme à feu. Une altercation a eu lieu lorsque les agents du Service de police de Winnipeg ont confronté Adrian Lacquette, le suspect, à l’issue de laquelle M. Lacquette a été blessé par plusieurs balles. Il a été transporté au Centre des sciences de la santé, où on a constaté son décès.

Le 23 septembre 2017, le Service de police de Winnipeg a répondu à des appels signalant une possible attaque au couteau à une résidence. Lorsqu’un agent a réussi à pénétrer par la porte principale, Evan Caron, le suspect, lui a asséné un coup de couteau dans le bras. L’agent a tiré plusieurs coups de feu sur M. Caron, qui a été transporté au Centre des sciences de la santé, où on a constaté son décès.

Le juge présidant l’enquête a délivré deux recommandations. Les recommandations concernaient la tenue d’une seule enquête médico-légale sur plusieurs décès, et le financement d’un avocat pour les représentants des familles dans le cas d’enquêtes médico-légales obligatoires. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 31 juillet 2024.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Caron, Evan et Lacquette, Adrian - 15 Juillet, 2024

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : À venir
Steven Campbell – 2022-10-01

Le 21 novembre 2015, un gendarme de la Gendarmerie royale du Canada a vu Steven Campbell au volant de son Jeep Cherokee, à Thompson, au Manitoba. Le gendarme a décidé que le conducteur avait possiblement les facultés affaiblies et a suivi le Jeep, avec l’intention de l’intercepter. Après une poursuite, les véhicules sont entrés en collision. M. Campbell a tenté de prendre la fuite en fonçant sur le gendarme avec son véhicule. Le gendarme a tiré et a tué M. Campbell. Le gendarme a fait l’objet d’accusations criminelles par rapport à la mort par balle et à sa conduite routière juste avant l’utilisation de son arme à feu. Le rapport d’enquête médico-légale indique que l’événement tragique a eu lieu à la suite d’actions déraisonnables, injustifiées, et, concernant la conduite routière du gendarme, illégales. En outre, les actions du gendarme étaient contraires à sa formation. Le gendarme a quitté son poste et a servi la peine imposée au procès criminel. Le juge présidant l’enquête médico-légale n’a pas délivré de recommandations. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 23 août 2024.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Campbell, Steven - 23 Août 2024

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : À venir
Jordan Sutherland – 2024-10-01
Jordan Sutherland était un homme autochtone âgé de 26 ans, qui était seulement à quelques semaines de son 27e anniversaire. M. Sutherland est décédé pendant qu’il servait une peine privative au Centre correctionnel de Milner Ridge. Peu de temps après minuit, le 24 juin 2020, un agent a trouvé M. Sutherland pendu dans sa cellule. L’incident a eu lieu entre les rondes habituelles réalisées par les agents pendant la nuit. Le juge présidant l’enquête a délivré huit recommandations pour prévenir tout autre décès semblable. Les recommandations portaient sur le renforcement du soutien psychiatrique, psychologique et en santé mentale, et sur la formation du personnel. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 12 septembre 2024.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Sutherland, Jordan - 12 Septembre 2024

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : À venir
Jeffrey Tait – 2023-05-02
Au moment de son décès, Jeffrey Tait était détenu au Centre correctionnel de Headingley. Le 29 janvier 2019, on a trouvé M. Tait inconscient dans sa cellule, un morceau de tissu enroulé autour de son cou. Le rapport d’enquête médico-légale fait état des problèmes de santé mentale de M. Tait dans les semaines précédant son décès. Le jour de son décès, M. Tait a demandé de faire une cérémonie de purification à l’extérieur, ce qui a été refusé en raison des températures hivernales froides. La vidéosurveillance montre plus tard dans la journée M. Tait s’appuyant contre le mur, le tissu autour du cou et tombant hors du champ de vision de la caméra. Deux rondes de sécurité ont eu lieu, mais les agents n’ont pas remarqué que M. Tait était inconscient. M. Tait a été trouvé moins de 2 heures après son dernier mouvement perceptible. Les manœuvres de réanimation ont échoué. M. Tait était âgé de 31 ans au moment de son décès. Le juge présidant l’enquête a délivré 7 recommandations. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 21 mars 2023.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Tait, Jeffrey - 21 Mars 2023

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : À venir
Benjamin Richard – 2022-12-23
Le 2 avril 2019, trois agents d’un service de police de Premières nations du Manitoba se sont rendus à une résidence à la Première nation de Long Plain en réponse à des préoccupations concernant Benjamin Richard, celui-ci ayant un comportement agressif et tirant des coups de feu dans la résidence de sa mère. M. Richard a tiré des coups de feu en direction d’un agent. Deux agents ont à leur tour fait feu, entraînant le décès de M. Richard. Dans les années précédant son décès, M. Richard a subi la perte traumatisante de son père, de son cousin et de son oncle. Selon sa famille, il a été très troublé par ces décès et s’est tourné vers la drogue et l’alcool. Sa famille a constaté des changements dans sa personnalité, son comportement et son bien-être mental jusqu’au jour de son décès. M. Richard était âgé de vingt-trois ans au moment de son décès. Compte tenu des circonstances, le juge présidant l’enquête médico-légale a refusé de délivrer des recommandations officielles au service de police de Premières nations du Manitoba. Il n’a pas non plus délivré de recommandations à un ministère ou à un organisme provincial. Par conséquent, notre bureau ne publiera pas de rapport définitif.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Richard, Benjamin - 27 Juillet 2022

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : Aucune recommandation. Examen terminé le 26 Septembre 2022.
Chad Williams – 2022-12-23
Le 11 Janvier 2019, le Service de police de Winnipeg a demandé à la population d’être à l’affût de Chad Williams concernant une agression domestique armée. Les agents se sont engagés dans une poursuite à pied de M. Williams, qui a été retrouvé en possession d’une hachette. M. Williams n’a pas respecté les ordres des policiers de lâcher la hachette. Les tentatives pour l’immobiliser au moyen d’un pistolet à décharge électrique ont échoué. Lorsque M. Williams a eu un geste laissant croire qu’il s’apprêtait à lancer la hachette vers un agent, trois policiers ont utilisé leur arme à feu. M. Williams a subi plusieurs opérations après avoir été atteint par balle, mais est décédé de ses blessures le 12 janvier 2019. Les faits présentés pendant l’audience établissent que ses actions et sa réaction face aux policiers étaient influencées par les drogues dans son système, notamment de la méthamphétamine. Le niveau de force utilisé par les agents pour contrôler et contenir la menace que posait M. Williams était conforme à leur formation et approprié aux circonstances. M. Williams était âgé de vingt-six ans au moment de son décès. Compte tenu des circonstances, le juge présidant l’enquête médico-légale n’a délivré aucune recommandation. Comme aucune recommandation n’a été délivrée aux ministères ou aux organismes gouvernementaux, notre bureau ne publiera pas de rapport définitif.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Williams, Chad - 14 Octobre 2022

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : Aucune recommandation. Examen terminé le 8 Novembre 2022.
David Norbert – 2022-12-23
Le 16 Avril 2019, David Norbert a été arrêté par des agents du Service de police de Winnipeg pour des allégations d’agression, de blessures et de menaces envers son ancien colocataire plus tôt dans la journée. M. Norbert était détenu dans une cellule de détention du Service de police de Winnipeg, en attente de sa libération ou de son transport vers le Centre de détention provisoire de Winnipeg. Des minutes après que M. Norbert a été avisé de la décision de le placer en détention provisoire, il a été trouvé pendu au moyen de son chandail à partir d’une grille de ventilation au plafond. Malgré la présence des services médicaux d’urgence sur place, les manœuvres de réanimation ont échoué. M. Norbert était âgé de 56 ans au moment de son décès. Se fondant sur un examen des circonstances, y compris les modifications apportées aux grilles de ventilation, le juge présidant l’enquête médico-légale n’a délivré aucune recommandation. Comme aucune recommandation n’a été délivrée aux ministères ou aux organismes gouvernementaux, notre bureau ne publiera pas de rapport définitif. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 25 octobre 2022. État de l’examen – Terminé le 8 Novembre 2022.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Norbert, David - 25 Octobre 2022

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : Aucune recommandation. Examen terminé le 8 Novembre 2022.
Richard Kakish – 2022-07-20
Richard Kakish a été arrêté par des agents du Service de police de Winnipeg le 9 août 2017. Son arrestation et son traitement au poste de police ont nécessité le recours à la force. Suivant son arrestation, il a été transporté à l’Hôpital général de Sodd Oaks à des fins de traitements médicaux, et a subséquemment été admis au Centre de détention provisoire de Winnipeg. Le 11 Août 2017, alors qu’il était au Centre de détention provisoire de Winnipeg, son état de santé s’est détérioré et il a été transporté au Centre des sciences de la santé. On a découvert pendant une chirurgie une hémorragie interne causée par une lacération de la rate. L’hémorragie a été arrêtée, mais l’état de santé de M. Kakish ne s’est pas amélioré et il a été débranché du respirateur artificiel le 13 Août 2017. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 6 Juillet 2021. État de l’examen – en cours.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Kakish, Richard - 6 Juillet 2021

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : À venir
Jean-Paul Beaumont – 2022-03-25
Jean-Paul Beaumont a été retrouvé inconscient par des codétenus le 14 Octobre 2012 au Centre correctionnel de Brandon. Dans les heures précédant la dernière fois où il a été aperçu vivant, d’autres détenus l’ont vu ingérer des pilules de morphine et de la méthamphétamine. On a déterminé que la cause du décès était une surdose de morphine. M. Beaumont était âgé de 39 ans au moment de son décès. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 4 Novembre 2019. État de l’examen – Terminé le 11 Juillet 2023.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Beaumont, Jean-Paul - 4 Novembre 2019

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : 11 Juillet 2023
William Saunders – 2021-05-21
Lien vers le rapport d’enquête médico-légale.

William Saunders était en train d’être transporté du détachement de la GRC de Lundar jusqu’au Centre de détention provisoire de Winnipeg par un gendarme de la GRC le 14 novembre 2017. Pendant le trajet, le gendarme seul a laissé sortir M. Saunders pour uriner sur le bord de la route. M. Saunders a attaqué le gendarme et une altercation a eu lieu, durant laquelle M. Saunders a reçu une balle dans l’épaule. M. Saunders a pris le dessus sur le gendarme et a quitté les lieux avec la fourgonnette. Plus tard dans la soirée, la GRC a repéré la fourgonnette et s’est lancée à sa poursuite. La fourgonnette a quitté la route et s’est enlisée dans le fossé. L’équipe d’intervention d’urgence de la GRC est arrivée sur les lieux, et M. Saunders a été abattu. Malgré les manœuvres de réanimation, M. Saunders n’a pu être réanimé, et son décès a été constaté. La GRC est un organisme fédéral et le juge présidant l’enquête médico-légale n’a pas la compétence de délivrer des recommandations concernant la politique de la GRC relative au transport de prisonniers. L’enquête a été utilisée comme un exercice d’établissement des faits pour relever les problèmes ou les lacunes pouvant avoir mené au décès de M. Saunders, sans délivrer de recommandations. Lors de son témoignage à l’enquête médico-légale, la GRC a indiqué que des modifications avaient été apportées à sa politique d’escorte des prisonniers pour réduire les risques d’autres décès dans des circonstances semblables.

Comme aucune recommandation n’a été délivrée aux ministères ou aux organismes gouvernementaux, notre bureau n’a pas été tenu de faire un suivi et ne publiera pas de rapport définitif. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 21 Mai 2021. État de l’examen – Terminé le 26 Mai 2021.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Saunders, William - 21 Mai 2021

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : Aucune recommandation. Examen terminé le 26 Mai 2021.
Lewis Sitar – 2021-04-27
Lewis Sitar était un prisonnier purgeant sa peine à l’Établissement de Stony Mountain Le 20 Février 2017, à 22 h 25, il a été retrouvé inconscient dans sa cellule par des agents correctionnels. Il a été transporté à l’hôpital, où il est demeuré jusqu’à la constatation de son décès le 3 Mars 2017. Une autopsie a été réalisée et a révélé que la cause du décès était un traumatisme crânien résultant d’un homicide. Une enquête criminelle a été tenue par la GRC, et deux détenus ont été accusés de meurtre au deuxième degré pour la mort de M. Sitar. Comme l’Établissement de Stony Mountain est administré par le gouvernement fédéral, le juge de la Cour provinciale n’avait pas la compétence de délivrer des recommandations. L’enquête a été utilisée comme un exercice d’établissement des faits pour relever les problèmes ou les lacunes pouvant avoir mené au décès de M. Sitar, sans délivrer de recommandations. Aucune recommandation n’a été délivrée aux ministères ou aux organismes gouvernementaux, notre bureau n’a donc pas été tenu de faire un suivi et un rapport définitif. Le rapport d’enquête médico-légale a été publié le 29 Septembre 2020. L’ombudsman du Manitoba a reçu un avis de rapport d’enquête médico-légale le 6 Janvier 2021.

Rapport d’enquête médico-légale de la Cour provinciale du Manitoba – Sitar, Louis - 6 Janvier 2021

Rapport d’examen/de suivi des recommandations de l’ombudsman du Manitoba : Aucune recommandation. Examen terminé le 27 Avril 2021.
Russell Andrew Spence – 2020-06-19
Link to inquest report

Russell Spence was the subject of a well-being call made to Winnipeg Police Services at the end of the day on October 11, 2016 at his request. On their arrival, police arrested Mr. Spence and charged him with two counts of possessing a weapon. He was transported to the Winnipeg Police Headquarters and later transferred to the Remand Centre. Throughout this process he exhibited signs of being under the influence of drugs, and he indicated that he had consumed methamphetamine and alcohol earlier in the day. At the Remand Centre, Mr. Spence was directed into the shower and search room, where he became involved in a physical struggle with guards. During this time he was reportedly struck in the torso multiple times, had a spit mask applied, and at least one officer was on top of Mr. Spence’s upper back/heart region. Four minutes after this struggle began, he suddenly became unresponsive. Resuscitation efforts were unsuccessful at the scene and at the Health Sciences Centre, where Mr. Spence was declared deceased on October 12, 2016. Autopsy results showed a high level of methamphetamine in Mr. Spence’s blood, from which toxic effects would be expected, as well as an increased risk due to a slightly enlarged heart and the detrimental effects of the physical altercation. Date of inquest report is April 24, 2020. Status of review – pending.
Taumas Justin LeBlanc – 2020-05-15
Freeman Thomas Gustave Zong – 2020-03-23
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Freeman Zong a été placé en détention par des agents de la GRC de Dauphin le 11 juillet 2016, après que la GRC a appris que M. Zong avait déchargé une arme à feu et menaçait de s'automutiler. Après une visite à l'hôpital, il a été admis au Centre correctionnel de Dauphin et, après évaluation, l'agent d'admission a estimé qu'il était à risque moyen de se suicider. Le 14 juillet 2016, après une autre visite à l'hôpital, M. Zong s'est suicidé dans les toilettes du Centre. Il a été déterminé que la victime était morte d'asphyxie par pendaison. Rapport d'enquête daté du 11 décembre 2019 (publié le 17 décembre 2019). État de l'examen – en cours.
Bradley Errol Greene – 2020-02-04
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Bradley Errol Greene a été arrêté et admis au Centre de détention provisoire de Winnipeg le 12 mars 2016. Il a déclaré à l'infirmier qu'il souffrait d'épilepsie et prenait des médicaments, et que la dernière fois qu'il en avait pris, c'était ce matin-là. Rien n'a indiqué qu'on lui avait administré les médicaments requis au Centre et il a été victime d'une crise d'épilepsie à sa libération le 13 mars 2016. Il a été transporté en ambulance au Centre des sciences de la santé. Environ sept semaines plus tard, le 30 avril 2016, M. Greene a été de nouveau admis au Centre de détention provisoire de Winnipeg. Il n'a reçu aucun médicament contre l'épilepsie pendant son séjour au Centre de détention provisoire de Winnipeg. Rapport d'enquête daté du 6 juin 2019; état de l'examen – en cours.
Haki Sefa and Mark DiCesare – 2020-02-04
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Les deux décès ont été qualifiés de « suicide par policier interposé ». Rapport d'enquête daté du 9 octobre 2019; état de l'examen – complet le 28 Juillet, 2023.

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R.D. – 2019-02-04
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

R.D. a été retrouvée pendue dans sa cellule au Centre correctionnel de Brandon, le 28 septembre 2013, et elle a succombé à ses blessures le 2 octobre 2013. Elle était âgée de 16 ans au moment de son décès par suicide. Date du rapport d'enquête médico-légale – 6 avril 2018; État d'avancement de l'examen – terminé le 12 juin 2020.

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Eric Daniels – 2018-11-07
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Eric Daniels est décédé le 6 mars 2010 à Winnipeg, au Manitoba. Ce jour-là, il s'est avancé vers deux membres du Service de police de Winnipeg (SPW), en brandissant une machette de façon menaçante. Il a ignoré les ordres verbaux des agents du SPW pour qu'il lâche la machette et, alors qu'il continuait d'avancer en direction des agents, ceux-ci ont dégainé leurs pistolets et tiré sur M. Daniels. Ce dernier a été touché, ce qui a entraîné sa mort. Le juge d'enquête a conclu que les agents du SPW n'auraient rien pu faire pour changer l'issue de l'affaire. En raison des éléments de preuve, des constatations et de la conclusion du tribunal, aucune recommandation n'a été faite. État d'avancement de l'examen – terminé le 20 août 2018. Comme l'ombudsman n'a eu à faire le suivi d'aucune recommandation, nous n'avons pas remis de rapport final au juge en chef. Nous avons fait savoir au SPW que nous avions reçu le rapport d'enquête médico-légale et avons clos notre dossier.

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Lance Muir – 2018-11-07
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Lance Muir est décédé le 9 mai 2010 à Winnipeg, au Manitoba. Ce jour-là, il était au volant d'un véhicule qui a accéléré en direction d'un membre du Service de police de Winnipeg (SPW). Celui-ci a arrêté le véhicule en tirant avec son arme à feu, ce qui a entraîné la mort de M. Muir. Le juge d'enquête a conclu que les agents du SPW n'auraient rien pu faire pour changer l'issue de l'affaire. En raison des éléments de preuve, des constatations et de la conclusion du tribunal, aucune recommandation n'a été faite. État d'avancement de l'examen – terminé le 14 mai 2018. Comme l'ombudsman n'a eu à faire le suivi d'aucune recommandation, nous n'avons pas remis de rapport final au juge en chef. Nous avons fait savoir au SPW que nous avions reçu le rapport d'enquête médico-légale et avons clos notre dossier.

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Roy Thomas Bell – 2018-11-07
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Roy Bell est décédé le 17 décembre 2007 à Winnipeg, au Manitoba. Ce jour-là, il s'est avancé vers deux membres du Service de police de Winnipeg (SPW) en brandissant un bâton de baseball et en ignorant les ordres verbaux des agents. Par conséquent, les agents ont tiré sur lui avec un pistolet Taser et une arme à feu, et M. Bell est décédé des suites de blessures par balle causées par l'arme à feu. Le juge d'enquête a conclu que les agents du SPW n'auraient rien pu faire pour changer l'issue de l'affaire. En raison des éléments de preuve, des constatations et de la conclusion du tribunal, aucune recommandation n'a été faite. État d'avancement de l'examen – terminé le 19 octobre 2018. Comme l'ombudsman n'a eu à faire le suivi d'aucune recommandation, nous n'avons pas remis de rapport final au juge en chef. Nous avons fait savoir au SPW que nous avions reçu le rapport d'enquête médico-légale et avons clos notre dossier.

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Ali Al Taki – 2018-11-05
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Ali Al Taki est tombé et s'est frappé la tête après avoir été poussé par un autre patient du Centre de santé mentale de Selkirk. En se faisant soigner pour ses blessures au Centre des sciences de la santé, il a contracté une pneumonie du fait de son immobilité et est décédé le 24 juin 2016. État d'avancement de l'examen – terminé le 5 novembre 2018. Comme l'ombudsman n'a eu à faire le suivi d'aucune recommandation, nous n'avons pas remis de rapport final au juge en chef. Nous avons fait savoir à Santé, Aînés et Vie active Manitoba que nous avions reçu le rapport d'enquête médico-légale et avons clos notre dossier.

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Devon Sampson et Dwayne Mervin Flett – 2018-11-05
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale : volume 1, volume 2 et erratum

Devon Sampson est décédé le 23 novembre 2013 à l'Établissement de Stony Mountain, dans la province du Manitoba. Dwayne Mervin Flett est également décédé le 15 avril 2015 dans ce même établissement. Les deux se sont suicidés par pendaison. État d'avancement de l'examen – terminé le 2 novembre 2018. L'enquête médico-légale est la responsabilité de l'Établissement de Stony Mountain, qui ne relève pas de la compétence provinciale. Aucun rapport final.
Christopher Chastellaine – 2018-03-06
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Christopher Chastellaine a été arrêté par le Service de police de Winnipeg le 22 mai 2014. Pendant sa détention, il a été impliqué dans une altercation avec intervention de six agents à la suite de laquelle il a perdu connaissance. On a déterminé plus tard qu'il avait subi des lésions irréversibles au cerveau après que son coeur s'était arrêté et qu'il avait arrêté de respirer. M. Chastellaine est décédé le 26 mai 2014 à l'âge de 40 ans. Date de l'enquête médico-légale – 12 février 2018. État d'avancement de l'examen – terminé le 14 février 2019.

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Michael Winsor – 2017-07-13
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Michael Winsor est décédé à l'âge de 22 ans le 10 septembre 2013, au service psychiatrique du Centre des sciences de la santé, où il venait d'être admis. La cause de son décès par suicide a été attribuée à l'étranglement. Date du rapport d'enquête médico-légale – 16 mai 2017. État d'avancement de l'examen – terminé le 14 juin 2018.

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Ronald Bobbie – 2017-07-13
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Le 26 septembre 2014, Ronald Bobbie a été repêché de la rivière Rouge par le Service d'incendie et de soins médicaux d'urgence de Winnipeg, juste au nord du pont Redwood de Winnipeg, au Manitoba. On a commencé à prodiguer la RCR sur lui et on l'a transporté à l'hôpital Saint-Boniface mais il n'a pas pu être ressuscité; la cause de son décès a été attribuée à la noyade. Au moment de son décès, M. Bobbie, âgé de 59 ans, s'était absenté sans autorisation du Centre de santé mentale de Selkirk. Date du rapport d'enquête médico-légale – 13 juin 2017. État d'avancement de l'examen – terminé le 20 juillet 2018.

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Craig Vincent McDougall – 2017-05-09
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Craig Vincent McDougall est décédé à l'âge de 26 ans le 2 août 2018 dans la cour avant du 788 de la rue Simcoe, à Winnipeg, où il a été abattu par la police de Winnipeg. Date du rapport d'enquête médico-légale – 9 mai 2017. État d'avancement de l'examen – terminé le 8 août 2018.

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Tyler Joseph St. Paul – 2016-12-06
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Tyler Joseph St. Paul died on May 16, 2011 as a result of a punctured lung from being beaten by fellow gang members while in custody at Milner Ridge Correctional Centre. Date du rapport d’enquête médico-légale – 6 decembre 2016; état d’avancement de l’examen – terminé le 15 août 2017.

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Craig Kucher – 2016-04-07
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Craig Kucher est décédé à Brandon, au Manitoba, le 18 juin 2012 à la suite de blessures résultant d’un accident ferroviaire. Au moment de son décès, il avait été autorisé à s’absenter pendant deux jours du Centre psychiatrique pour adultes de Brandon où il avait été admis comme malade en cure obligatoire. Date du rapport d’enquête médico-légale – 7 avril 2016; état d’avancement de l’examen – terminé le 31 août 2017.

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Brian McPherson – 2016-02-09
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Brian McPherson est décédé le 27 août 2011 à la suite d’une insuffisance cardiaque alors qu’il se trouvait dans une cellule de détention provisoire de la Garden Hill First Nation. Date du rapport d’enquête médico-légale – 9 février 2016; état d’avancement de l’examen – terminé le 6 septembre 2017.

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Heather Brenan – 2015-12-29
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Heather Brenan est restée à l’hôpital général Seven Oaks (HGSO) du 24 au 27 janvier 2012 sans avoir jamais été admise dans un service. Elle en est sortie le 27 janvier 2012 à 22 h 35, est rentrée chez elle en taxi et a été déposée dans sa ruelle arrière. Elle s’est effondrée chez elle et a été ramenée le 28 janvier 2012 au service d’urgence de l’HGSO, où elle est décédée. Date du rapport d’enquête médico-légale – 29 décembre 2015; état d’avancement de l’examen – terminé le 7 fevrier 2020.

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MA – 2015-12-23
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MA, un adolescent qui purgeait une peine dans la collectivité, est décédé à Winnipeg le 30 août 2010 à la suite d’un suicide par pendaison. Date du rapport d’enquête médico-légale – 23 décembre 2015; état d’avancement de l’examen – Comme l'ombudsman n'a eu à faire le suivi d'aucune recommandation, nous n'avons pas remis de rapport final au juge en chef.
Drianna Ross – 2015-12-17
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Drianna Ross est décédée le 26 novembre 2011 d’une infection au staphylocoque doré résistant à la méthicilline à l’hôpital général de Thompson. Date du rapport d’enquête médico-légale – 17 décembre 2015; état d’avancement de l’examen – en cours.
Demus James, Throne Kirkness et Kayleigh Okemow – 2015-10-30
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Demus James, Throne Kirkness et Kayleigh Okemow sont décédés le 14 mars 2011 dans l’incendie d’une maison à God's Lake, au Manitoba. Date du rapport d’enquête médico-légale : 30 octobre 2015; état d’avancement de l’examen - terminé le 23 septembre 2016.

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Errabella Angel Harper – 2015-10-30
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Errabella Harper est décédée dans l’incendie d’une maison le 16 janvier 2011, dans la localité de St. Theresa Point. Date du rapport d’enquête médico-légale – 30 octobre 2015; état d’avancement de l’examen – terminé le 23 septembre 2016.

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Calvin Waylon McDougall – 2015-07-20
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Calvin McDougall est décédé le 7 mai 2009 par pendaison alors qu’il se trouvait dans une cellule de détention de la Garden Hill First Nation. Date du rapport d’enquête médico-légale – 20 juillet 2015; état d’avancement de l’examen – terminé le 31 août 2017.

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James Livingston – 2015-06-23
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James Livingston s’est suicidé le 19 avril 2012 au Centre des sciences de la santé de Winnipeg, où il était détenu en vertu de la Loi sur la santé mentale. Date du rapport d’enquête médico-légale – 23 juin 2015; état d’avancement de l’examen – en cours.
Frank Alexander – 2015-05-29
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Frank Alexander, pensionnaire du foyer de soins personnels Parkview Place à Winnipeg, est décédé le 28 mars 2011 après avoir été agressé par un autre pensionnaire le 24 mars de la même année. Les deux résidents étaient atteints de la maladie d’Alzheimer. Une autopsie a conclu que le décès avait découlé d’un traumatisme crânien. Date du rapport d’enquête médico-légale – 29 mai 2015; état d’avancement de l’examen – terminé le 20 mars 2019.

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Brian Lloyd Sinclair – 2014-12-12
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Brian Sinclair est décédé le 21 septembre 2008 après une longue période d’attente aux urgences du Centre des sciences de la santé de Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 12 décembre 2014; état d’avancement de l’examen – terminé le 11 mars 2019 .

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Jeffrey Ray Mallett – 2014-12-05
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Jeffrey Mallett est décédé d’une pneumonie le 19 juillet 2008 alors qu’il était en détention provisoire dans une cellule de la GRC à Thompson, au Manitoba. Date du rapport d’enquête médico-légale – 5 décembre 2014; état d’avancement de l’examen – en cours.
Douglas Leon Sanderson – 2014-06-02
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Douglas Sanderson est décédé le 30 novembre 2009 au Centre des sciences de la santé de Winnipeg des suites de blessures à la tête provoquées par une chute au Main Street Project. Date du rapport d’enquête médico-légale – 2 juin 2014; état d’avancement de l’examen – en cours.
Robert Wood – 2014-05-29
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Robert Wood est décédé le 3 janvier 2010 à la suite d’un traumatisme crânien résultant de chutes pendant qu’il était en détention provisoire à la GRC de Nelson House, au Manitoba. Date du rapport d’enquête médico-légale – 29 mai 2014; état d’avancement de l’examen – terminé le 25 novembre 2016.

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Donald Ray Moose – 2014-05-15
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Donald Moose est décédé le 2 octobre 2009 d’une maladie cardiaque à l’hôpital général Grace de Winnipeg. Il était résident du centre correctionnel de Headingley. Date du rapport d’enquête médico-légale – 15 mai 2014; état d’avancement de l’examen – terminé le 21 septembre 2017.

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Ann Hickey – 2014-02-14
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Ann Hickey est décédée le 29 mars 2011 à l’hôpital général du district de Portage, à Portage-la-Prairie, au Manitoba, des suites d’un étranglement causé par la pression, sur son cou, de la ceinture d’un fauteuil roulant, dans une salle commune du Centre manitobain de développement de Portage-la-Prairie, le 25 mars 2011. Date du rapport d’enquête médico-légale – 14 février 2014; état d’avancement de l’examen – terminé le 21 novembre 2016.

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Rudolph James Starr – 2013-11-27
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Rudolf Starr est décédé le 22 juin 2009 à Selkirk, au Manitoba, après que des agents de la GRC ont tenté de le calmer en raison de son comportement excentrique causé par une surdose de drogue. Date du rapport d’enquête médico-légale – 27 novembre 2013; état d’avancement de l’examen – terminé le 21 septembre 2017.

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Wilfred Lesley Asham – 2012-10-12
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Le 2 septembre 2007, Wilfred Asham et un autre homme ont été appréhendés par des membres du service de police de Winnipeg alors qu’ils tentaient de s’enfuir d’un véhicule volé. Pendant sa détention provisoire dans l’Immeuble de la sécurité publique, M. Asham s’est effondré. Malgré les tentatives du Service d’incendie et de soins médicaux d’urgence de Winnipeg et des urgentistes du Centre des sciences de la santé pour le ressusciter, M. Asham a été déclaré mort. Un rapport d’autopsie a conclu que la cause immédiate du décès était une « probable arythmie cardiaque ». Date du rapport d’enquête médico-légale – 12 octobre 2012; état d’avancement de l’examen – en cours.
Nathan Michael Boryskavich – 2012-08-17
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Nathan Boryskavich est décédé le 29 novembre 2008 à l’hôpital de The Pas à la suite d’une hémorragie aiguë due à des dommages causés à l’artère vertébrale droite. La GRC l’avait transporté à l’hôpital. Date du rapport d’enquête médico-légale – 17 août 2012; état d’avancement de l’examen – terminé le 6 septembre 2012. Pas de rapport définitif.
CJ et CB – 2012-07-06
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CJ est décédé le 30 juillet 2010 et CB le 11 décembre 2010. Les deux décès se sont produits au Centre manitobain pour la jeunesse. Date du rapport d’enquête médico-légale – 6 juillet 2012; état d’avancement de l’examen – en cours.
Ahmad Saleh-Azad – 2011-09-30
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Ahmad Saleh-Azad est décédé le 27 mars 2007 d’une blessure par balle au cours d’une confrontation avec le Service de police de Winnipeg au Madison Memorial Lodge à Winnipeg, où M. Saleh-Azad était résident. Date du rapport d’enquête médico-légale – 30 septembre 2011; état d’avancement de l’examen - terminé le 19 novembre 2014.

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Maurice Paul Thomas – 2011-07-20
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Maurice Thomas est décédé le 7 mai 2008 d’un traumatisme crânien après son placement au Main Street Project de Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 20 juillet 2011; état d’avancement de l’examen - terminé le 24 octobre 2016.

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Cheryl Lynn Tom – 2011-07-07
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Cheryl Tom est décédée d’une surdose de drogue le 26 mars 2007 au Main Street Project de Winnipeg après avoir été détenue par la police en vertu de la Loi sur la détention des personnes en état d’ébriété. Date du rapport d’enquête médico-légale – 7 juillet 2011; état d’avancement de l’examen - terminé le 24 octobre 2016.

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Andrew Szabo – 2011-06-17
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Andrew Szabo est décédé le 5 août 2006 après être tombé des tribunes du stade Canad Inns, alors qu’il assistait à un match de football. Date du rapport d’enquête médico-légale – 17 juin 2011; état d’avancement de l’examen - terminé le 7 mai 2012.

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Shawn Jones, Raynold Gerling et Brian Palmquist – 2010-11-05
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Shawn Jones est décédé le 12 mai 2006, Raynold Gerling le 11 décembre 2006 et Brian Palmquist le 18 novembre 2007. Les trois hommes sont morts de surdoses de drogue pendant leur détention à l’Établissement de Stony Mountain. Date du rapport d’enquête médico-légale – 5 novembre 2010; état d’avancement de l’examen - terminé le 6 juin 2011.

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Russell Cook – 2009-11-26
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Russell Cook est décédé le 26 octobre 2006 à Winnipeg à la suite d’un incident où il a été retenu de force par des personnes présentes et des membres du personnel d’un établissement commercial privé. Date du rapport d’enquête médico-légale – 26 novembre 2009; état d’avancement de l’examen – terminé le 5 avril 2011.

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Darlene Rose Owens – 2009-05-06
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Darlene Owens est décédée le 19 octobre 2005 d’un suicide par pendaison alors qu’elle était provisoirement détenue dans une cellule de la GRC à Pauingassi First Nation. Date du rapport d’enquête médico-légale – 6 mai 2009; état d’avancement de l’examen - terminé le 22 février 2010.

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Alan Earle Rupert – 2009-04-22
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Alan Rupert est décédé le 13 février 2005 au Centre des sciences de la santé de Winnipeg en raison d’une pneumonie de déglutition survenue à la suite d’une fracture vertébrale causée par une chute alors qu’il était détenu par le Service de police de Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 22 avril 2009; état d’avancement de l’examen - terminé le 28 janvier 2011.

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Matthew Adam Joseph Dumas – 2008-12-04
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Matthew Dumas est décédé le 31 janvier 2005 à Winnipeg d’un coup de feu tiré par un membre du Service de police de Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 4 décembre 2008; état d’avancement de l’examen – terminé le 28 mai 2009.

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Stephen Ewing – 2008-11-04
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Steven Ewing est décédé le 16 août 2000 au Centre des sciences de la santé de Winnipeg à la suite de blessures causées par une explosion (ou une série d’explosions) qui s’est produite alors qu’il travaillait pour une compagnie minière à Flin Flon, au Manitoba. Date du rapport d’enquête médico-légale – 4 novembre 2008; état d’avancement de l’examen – terminé le 7 février 2013.

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Tracia Owen – 2008-01-16
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Tracia Owen est décédée le 24 août 2005 à la suite d’un suicide par pendaison alors qu’elle était sous la garde d’un office de services à l’enfant et à la famille. Date du rapport d’enquête médico-légale – 16 janvier 2008; état d’avancement de l’examen – terminé le 17 mai 2019.

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Mitchell Adam Audy – 2007-10-09
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Mitchell Audy est décédé à Swan River, au Manitoba, le 22 novembre 2003 à la suite d’un traumatisme contondant à la poitrine. Le décès est survenu après un premier traitement à l’hôpital Swan River Valley et une détention subséquente au détachement de la GRC de Swan River en vertu de la Loi sur la détention des personnes en état d’ébriété. Date du rapport d’enquête médico-légale – 9 octobre 2007; état d’avancement de l’examen – terminé le 20 janvier 2009.

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Sherrill Wilfred Forbister – 2007-08-21
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Sherrill Forbister est décédée le 16 octobre 2003 alors qu’elle était détenue par la GRC à Norway House, au Manitoba, en raison d’une surdose d’alcool et de drogue. Date du rapport d’enquête médico-légale – 21 août 2007; état d’avancement de l’examen – terminé le 23 mai 2008.

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Paul Laurent Joubert – 2007-08-03
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Paul Joubert est décédé le 31 janvier 2005 au service psychiatrique du Centre des sciences de la santé de Winnipeg après s’être pendu. Il avait été transféré du centre correctionnel de Brandon au service psychiatrique. Date du rapport d’enquête médico-légale – 3 août 2007; état d’avancement de l’examen - terminé le 22 janvier 2009.

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Rachel Lori Wood – 2007-05-29
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Rachel Wood est décédée le 5 octobre 2003 par pendaison alors qu’elle était détenue par la police à Nisichawayasihk Cree Nation (Nelson House). Date du rapport d’enquête médico-légale – 29 mai 2007; état d’avancement de l’examen - terminé le 10 juillet 2008.

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Christopher John Holoka – 2007-05-11
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Chistopher Holoka est décédé le 15 avril 2005 d’un empoisonnement à la méthadone au Centre de détention provisoire de Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 11 mai 2007; état d’avancement de l’examen – terminé le 5 mars 2010.

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Dennis Robinson – 2007-03-26
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Dennis Robinson est décédé le 28 février 2004 à la suite d’une crise d’épilepsie au Centre manitobain de développement de Portage-la-Prairie, au Manitoba. Date du rapport d’enquête médico-légale – 26 mars 2007; état d’avancement de l’examen - terminé le 6 janvier 2009.

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Peter Stevenson – 2006-10-25
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Peter Stevenson est décédé d’un arrêt cardiaque le 2 septembre 2004 au complexe de santé de The Pas. Date du rapport d’enquête médico-légale – 25 octobre 2006; état d’avancement de l’examen - terminé le 24 décembre 2010.

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Keyanna Marie Snowdon – 2006-08-01
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Keyanna Snowdon est décédée le 12 mai 2004 par noyade à son foyer nourricier de Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 1^eraoût 2006; état d’avancement de l’examen - terminé le 4 janvier 2012.

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Dennis Junior St. Paul – 2006-07-14
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Dennis St. Paul est décédé d’une blessure par balle le 3 janvier 2005 à Norway House, au Manitoba, alors qu’il se faisait appréhender par la GRC. Date du rapport d’enquête médico-légale – 14 juillet 2006; état d’avancement de l’examen - terminé le 10 juin 2008.

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Sharon Joyce Horn – 2006-06-08
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Sharon Horn a été découverte gelée le 3 janvier 2004 à Brandon, au Manitoba. Date du rapport d’enquête médico-légale --- 8 juin 2006; état d’avancement de l’examen – terminé le 14 juillet 2010.

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Eric Clipping – 2006-04-20
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale : Seulement disponible en version imprimée du Bureau du médecin légiste en chef

Eric Clipping a été soigné le 23 juin 1995 au Centre des sciences de la santé (CSS) de Winnipeg après avoir été trouvé blessé. Il a ensuite été transporté au Main Street Project mais retourné au CSS où il a été opéré d’urgence. Il a par la suite été transféré dans un établissement de soins infirmiers à Churchill, au Manitoba, où il est resté jusqu’à son décès le 28 avril 1996. Date du rapport d’enquête médico-légale – 20 avril 2006; état d’avancement de l’examen – terminé le 21 octobre 2008.

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Anna Maciocha – 2006-03-06
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Anna Maciocha est décédée le 5 avril 2004 après s’être suicidée alors qu’elle était en cure obligatoire au service psychiatrique du Centre des sciences de la santé de Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 6 mars 2006; état d’avancement de l’examen - terminé le 19 décembre 2011.

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Calvin Sean Wood – 2005-11-28
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Calvin Wood est décédé le 23 janvier 2002 quand son camion a traversé la glace sur une route de glace entre Wasagamack et St. Theresa's Point. Date du rapport d’enquête médico-légale – 28 novembre 2005; état d’avancement de l’examen - terminé le 21 février 2008.

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Ettie June Morris – 2005-09-07
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Ettie Morris est décédée le 4 janvier 2002 d’un arrêt cardiaque après avoir reçu une dose excessive de potassium en attendant de se faire opérer de la hanche à l’Hôpital général de Saint-Boniface à Winnipeg. Date du rapport d’enquête médico-légale – 7 septembre 2005; état d’avancement de l’examen - terminé le 25 novembre 2011.

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Leon Herman Bighetty – 2005-08-02
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

Leon Herman Bighetty est décédé d’hématomes sous-duraux le 27 novembre 2002 au Centre des sciences de la santé de Winnipeg, six jours après avoir été découvert inconscient dans sa cellule au Main Street Project, où il était détenu provisoirement après avoir été appréhendé par le Service de police de Winnipeg en vertu de la Loi sur la détention des personnes en état d’ébriété. Date du rapport d’enquête médico-légale – 2 août 2005; état d’avancement de l’examen – terminé le 30 juin 2008.

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John Erik Demery – 2003-12-22
Lien menant au rapport d’enquête médico-légale

John Demery est décédé d’une bronchopneumonie le 15 août 2003, dans sa résidence à Winnipeg. Depuis sa naissance jusqu’en mai 2003, il avait été soit pupille des Services à l’enfant et à la famille de Winnipeg, soit en placement volontaire. Date du rapport d’enquête médico-légale – 22 décembre 2003; état d’avancement de l’examen – terminé le 9 décembre 2010.

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